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Jeudi 10 mars 2022

15h50 à 16h10

Remboursement et gestion des indus

Maître Jacques-Henri Auché – Cabinet Auché – Montpellier

Remboursement et gestion des indus – Maître Jacques-Henri Auché

La demande de restitution du prix des préparations au patient ou aux officines existe : ce sont les indus, c’est-à-dire que le remboursement est indûment perçu car les caisses estiment qu’il ne doit pas avoir lieu.

L’Assurance Maladie estime que les factures indûment réglées atteignent un total de l’ordre d’un milliard d’euros. On constate une inégalité de traitement au sein du territoire, notamment en lien avec le facteur humain.
Pourtant, la préparation magistrale est une partie dérisoire des remboursements dans le secteur médical, comparée aux remboursements de médicaments ou à celui des tests Covid.
La procédure d’indus est régie par l’article L133-4 du Code de la Sécurité Sociale. Si le pharmacien estime que l’indu est injustifié, Maître Auché conseille de systématiquement le contester.

Maître Auché refait l’historique de la jurisprudence Weleda : une préparation magistrale doit être préparée pour chaque patient et prescrite en amont de la préparation.

D’un point de vue purement législatif, les préparations magistrales sont remboursables sauf dans quelques cas (article R 163-1 du Code de la Sécurité Sociale). Les préparations exclues du remboursement sont précisées par la suite dans l’arrêté du 20 avril 2007.

La CNAM admet que les conditions de remboursement de la préparation magistrale ne sont pas suffisamment claires. C’est pourquoi dans la circulaire CNAMTS 58/2008 du 5 novembre 2008, il est précisé que la liste des préparations prises en charge est appelée à évoluer. Malheureusement, on constate qu’il n’y a eu aucune actualisation depuis 2008…

En cas de préparation novatrice, les pharmaciens vont être contraints de faire attendre leur patient, bien que la préparation soit indispensable au traitement d’une pathologie potentiellement lourde, le temps que ladite préparation soit soumise aux services santé.
Le conseil aux préparateurs : toujours faire une demande argumentée de prise en charge à la CNAM en précisant bien qu’il n’y a pas d’alternative.